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Ligamento Cruzado Anterior: Lesión y Terapias de Postoperatorio.

¿Qué es ligamento cruzado anterior?

El ligamento cruzado anterior es un ligamento intra-articular y extrasinovial. Este es el más importante de la rodilla ya que la cinemática normal de la misma depende del ligamento cruzado anterior. Además, este se encuentra en forma de “X” pasando por delante del ligamento cruzado posterior.



Anatomía del Ligamento Cruzado Anterior

Su inserción proximal se encuentra en la faceta posterior de la superficie medial del cóndilo femoral lateral. Su inserción distal se ubica lateral a la espina tibial anterior con una longitud promedio de 31 a 38 mm y una anchura media de 11 mm. Se divide en fascículos o bandas, habitualmente se describen dos: la postero-lateral y la antero-medial.

Composición e Interior del Ligamento Cruzado Anterior

El ligamento cruzado de la rodilla está compuesto por colágeno en un 75% de tipo I (90%) y tipo III (10%); un 5% de elastina y el 20% restante entre proteoglicanos y glicoproteínas que son otras de las macromoléculas que representan una porción pequeña de la matriz extracelular.

La Función del Ligamento Cruzado Anterior

Por su ubicación, este ligamento da la estabilidad para que la tibia no tenga un desplazamiento anterior en relación al fémur. Previene la laxitud en varo o valgo y también resiste la rotación tibial sobre todo cuando la rodilla está en extensión. Además, es un órgano sensor que envía información de la musculatura periarticular, influyendo sobre la dirección, la posición de las superficies articulares y la magnitud de las fuerzas, por lo cual; es muy importante para la nocicepción y propiocepción de la rodilla. 

Lesión de Ligamento Cruzado Anterior

La Lesión del ligamento cruzado anterior es una de las que más se presentan en la rodilla. La ruptura de ligamento cruzado anterior tiene mayor incidencia en mujeres que en hombres, ya que anatómicamente presentan un mayor valgo de rodilla, pronación del pie e hiperlaxitud ligamentaria. La rotura de ligamento cruzado anterior se produce como consecuencia de traumatismos indirectos sobre la rodilla. Se ha demostrado que el 70% de las lesiones de ligamento cruzado anterior de la rodilla se dan cuando no hubo un contacto con otra persona. La lesión se ha identificado que ocurre con la rodilla cerca a la extensión máxima durante el aterrizaje; también, por un valgo forzado con la rodilla cerca a la extensión máxima y rotación tibial.  Generalmente no se produce de forma aislada, suele ir acompañada de lesión del ligamento lateral interno, meniscos, lesiones óseas, condrales, etc. 

Factores de Riesgo para una Lesión de Ligamento Cruzado Anterior

Intrínsecos:

Biomecánica del movimiento: ejecución inadecuada del gesto deportivo, el aterrizaje, desaceleración o valgo forzado de rodilla.

Anatomía: mala alineación de la extremidad, laxitud anteroposterior de la rodilla, pronación de la articulación subastragalina, el surco intercondíleo que según estudios es más estrecho en pacientes con ruptura aguda de LCA.

Insuficiencia neuromuscular: relación entre la musculatura antagonista y agonista, existe un desequilibrio muscular del cuádriceps e isquiotibiales que son los que protegen la rodilla de una excesiva traslación tibial anterior.

Hormonales: debido a los estrógenos que afectan la mecánica del LCA representando mayor riesgo sobre la fase preovulatoria del ciclo menstrual.

Extrínsecos:

Ambientales: terreno de juego, calzado, equipo de protección y condiciones meteorológicas.

Ligamento Cruzado Anterior Síntomas

Dentro de los síntomas podría estar dolor, sensación de crujido en el momento de la lesión, tumefacción o inflamación articular, sensación de inestabilidad (sienten que la rodilla “se les va”), cojera o/e impedimento al flexionar completamente la rodilla. Según la sintomatología y funcionalidad se da la regla de los tercios, que señala lo siguiente:

Tras una lesión del LCA:

  • Un tercio de los pacientes pueden compensar la lesión, realizan actividad deportiva a nivel recreativo y llevan una vida normal.
  • Un tercio de los pacientes pueden realizar actividades de la vida diaria normal, pero deben abandonar la actividad deportiva o laboral. 
  • El último tercio tendrá problemas para llevar a cabo sus actividades cotidianas y por supuesto actividad deportiva o laboral.

Diagnóstico de la Lesión de Ligamento Cruzado Anterior

Durante muchos años, las lesiones del ligamento cruzado anterior pasaban desapercibidas por falta de un diagnóstico certero, estas se corroboraban después de un tiempo no solo con una evidente inestabilidad, sino también con lesiones mayores, ya que al alterarse la mecánica articular se producen cambios degenerativos en las estructuras de la rodilla como los meniscos, entre otros.

A la exploración clínica:

  • Se debe comprobar la laxitud articular antero-posterior por medio del test de Lachman, la maniobra de pivot-shift o cajón anterior.
  • También se debe utilizar Imágenes diagnosticas para confirmar la lesión como la resonancia magnética.

Operación de la Lesión de Ligamento Cruzado

El ligamento cruzado anterior roto requiere de un tratamiento quirúrgico para su reconstrucción.  Está indicado a aquellos pacientes que son deportistas o que presentan inestabilidad de la rodilla con actividades de la vida diaria, ya que en este caso si no se opera se puede producir un daño de los meniscos y cartílago que terminaría en una artrosis temprana en pacientes jóvenes.  Generalmente se debe operar si hubo ruptura parcial de ligamento cruzado anterior de más del 50% del ligamento, lo que se debe catalogar como una ruptura completa. Para saber si hubo una ruptura completa, las pruebas deben arrojar un pivot shift o lachman fuertemente positivo.

La cirugía no se debe realizar en los primeros días de la lesión ya que la articulación se encuentra inflamada y el arco de movimiento está limitado, de hacerlo en este tiempo no garantizaría el éxito de la operación. Por lo cual, es necesario esperar a que estas variables mejoren dependiendo del paciente, esto puede estar entre una a ocho semanas. De esta forma es posible obtener resultados óptimos en la recuperación después de la cirugía.

La reconstrucción del LCA se realiza por artroscopia. La técnica más utilizada en los últimos años es el injerto de tendones isquiotibiales del semitendinoso y recto interno, en lugar del injerto del tercio medio del tendón rotuliano que ha perdido fuerza en cuanto a su elección, esto debido a que puede provocar un mayor daño al aparato extensor, alteración de la altura y movilidad de la rótula pudiendo provocar una condromalacia patelofemoral. Además de que se puede presentar una fractura de rotula o ruptura del tendón rotuliano, esto no quiere decir que el injerto de isquiotibiales no tenga desventajas, ya que con éste se puede presentar un mayor riesgo de laxitud residual y debilidad de la musculatura isquiotibial. 

Ligamento Cruzado Anterior Tratamiento

Rehabilitación LCA tratamiento conservador: Rotura parcial de ligamento cruzado anterior sin cirugía.

La rotura de ligamento cruzado anterior recuperación sin cirugía se puede dar en algunos casos donde la rotura parcial de ligamento cruzado anterior no supera el 50%. Depende también la edad, el grado de inestabilidad, la lesión de otras estructuras adyacentes y el nivel de actividad del paciente. En pacientes mayores de 40 años sin actividad deportiva exigente y sin inestabilidad en actividades de la vida diaria, el tratamiento conservador sería indicado; en otros se realiza en cambio un tratamiento rehabilitador pre-operatorio.

De esta forma, el tratamiento conservador para ligamento cruzado rehabilitación en aquellos que no necesitan cirugía se basa en primer lugar en la aceptación de vivir sin el ligamento y la disposición del paciente en cambiar su estilo de vida, ya que debe entender el riesgo de actividades tales como saltos y giros así no haya síntomas. También, se deben incluir ejercicios de fortalecimiento de la musculatura de MMII y sobre todo de isquiotibiales, trabajando también la resistencia y coordinación.  Este tipo de pacientes en su mayoría al año de haberse presentado la lesión y con un buen trabajo de rehabilitación pueden realizar todas sus actividades normales, incluso las deportivas sin ninguna sintomatología.

Si es un pre-operatorio además de lo anterior, se debe promover un movimiento activo por lo menos de 0° a 90°, manejo de la inflamación y un fortalecimiento muscular para evitar la atrofia.

Rotura de ligamento cruzado anterior tiempo de recuperación.

El tiempo de recuperación de una lesión de LCA sin cirugía puede ir hasta un año, pero pueden quedar limitaciones en la actividad sobre todo para los ejercicios de impacto.

La recuperación después de la reconstrucción de LCA se puede dar tras los 6 meses si evolucionó muy bien,  esto se da más que todo en deportistas de alto rendimiento, aunque una vuelta al deporte después de 6 meses es riesgoso ya que puede reincidir la lesión.  Hasta los 8 meses o 1 año después de la cirugía es seguro un retorno al deporte.

Jugar fútbol sin Ligamento Cruzado

Biomecánicamente cuando el LCA presenta una ruptura total, la tibia presenta un movimiento anterior excesivo que es controlado por otras estructuras secundarias, esto provoca cambios en la función articular, produciendo fuerzas compresivas en la articulación lo que conlleva a una artrosis degenerativa temprana.

Algunos jugadores de futbol presentan ruptura del LCA, pero como su musculatura es tan fuerte, no presentan una inestabilidad marcada y no hay dolor. En ese caso, algunos jugadores pueden decidir no realizar una intervención quirúrgica para evitar un largo tiempo de ausencia en su deporte. Realmente esto no es lo más adecuado ya que como dije anteriormente se puede producir con el tiempo una artrosis. Para llegar a decidir si el deportista necesita o no de cirugía deben esperar unos días después de la lesión, realizar unas pruebas y empezar con la rehabilitación conservadora para después volver a realizar pruebas y determinar si es apto o no para seguir entrenando sin su LCA. 

Prevención Lesión del Ligamento Cruzado Anterior

Ya que uno de los factores de riesgo es el desequilibrio muscular, se debe trabajar en los músculos de los MMII de forma equitativa para no generar compensaciones sobre todo de los isquiotibiales y cuádriceps. También, se debe entrenar la flexibilidad y propiocepción, incluir ejercicios pliométricos, ejercicios de aceleración y desaceleración, entrenar la técnica o gesto deportivo.

Postoperatorio de la Lesión de Ligamento Cruzado Anterior

El protocolo de rehabilitación de ligamento cruzado anterior se da por fases de acuerdo a las semanas de post-operatorio, pero esto no es una regla que se debe seguir al pie de la letra, ya que se debe ver la evolución del paciente y realizar pruebas para tener claro si se puede pasar a la siguiente fase o no.

Antes de dar a conocer algunas pautas para la rehabilitación del LCA debemos saber cuáles son los ángulos que generan una mayor tensión o mayor carga sobre el ligamento cruzado anterior. De 10° a 50° de flexión existe una carga con una carga mayor sobre e ligamento. En ángulos superiores a 60° de flexión, no se produce una carga sobre el ligamento, por lo cual sería seguro trabajar.

Los programas antiguos de rehabilitación para LCA iban enfocados en un periodo largo de inmovilización para proteger el proceso de cicatrización, pero esto conllevaba a complicaciones como adherencias intraarticulares, atrofia muscular, adherencia patelar, entre otros. Actualmente se maneja un protocolo de movilización temprana el cual ha dado óptimos resultados ya que se evitan las complicaciones de la inmovilización y no hay riesgo de afectar la cirugía.  

No daré indicaciones de lo que se debe hacer exactamente según cada semana de post-operatorio porque como ya lo dije depende también de la evolución del paciente. De esta forma daré datos extraídos de diferentes artículos académicos, para que sepas las pautas y lo mejor en una RHB de RLCA.

  • Lo más importante desde el 1er día de post-operatorio es el manejo del dolor e inflamación con crioterapia y electroestimulación, movilidad pasiva y auto-asistida de la rodilla y rotula. Fortalecimiento de cuádriceps con isométricos para evitar la atrofia muscular, además de empezar un fortalecimiento de cuello de pie.  También se debe empezar a trabajar la cicatriz cuando hayan quitado los puntos, realizando masajes para evitar adherencias.
  • La movilidad para ganar flexión debe iniciarse desde el 1er día post-operatorio hasta la 3ra semana de 0° a 90°. De la 4ta a la 6ta semana de 0° a 120° en cadena cinética cerrada y de la 7ta semana en adelante sin restricciones. La extensión debe empezarse a ganar desde el día posterior a la cirugía utilizando un cojín debajo del tobillo.
  • Los ejercicios isométricos de cuádriceps son seguros en las primeras semanas de postoperatorio, al igual que las elevaciones con pierna recta.
  • La estimulación eléctrica neuromuscular puede ayudar a lograr una mejor fuerza del cuádriceps, pero no parece ser un requisito para la rehabilitación exitosa de la reconstrucción del LCA. 
  • Los ejercicios de cadena cinética cerrada combinados con estimulación neuromuscular tiene buenos resultados.
  • La cicla estática con silla alta, sin resistencia, es segura después de la primera semana de post-operatorio. Debes tener en cuenta que el paciente debe tener 100° de flexión para poder realizar el pedaleo.
  • El entrenamiento excéntrico podría incluirse sin ningún problema desde la 3 semana de post quirúrgico ayudando de forma muy efectiva a restaurar la fuerza del cuádriceps.
  • Fortalecimiento temprano de los isquiotibiales con ejercicios excéntricos a la 3 semana de postoperatorio con injerto de tendón rotuliano, no tiene efectos nocivos y ayuda a mejorar la ganancia de fuerza.  Para los injertos que utilizan el tendón de isquiotibiales no es aconsejable la potenciación de los mismos en las primeras 4 semanas de post-operatorio. Los isométricos submáximos son aconsejables entre la 5 y 6 semana. Al igual, los resistidos suaves son adecuados entre la 6 y 8 semana. Asimismo, al finalizar la 8 e iniciando la 9 semana se puede iniciar con una resistencia creciente.
  • La carga de peso temprana con muletas a las 48 horas, parece ser beneficiosa según diferentes estudios y puede disminuir el dolor patelofemoral, además que no provoca riesgos a la cirugía. La carga de peso debe ser gradual de acuerdo a la tolerancia del paciente, se debe seguir con marcha a una muleta y alrededor de la 4ta semana podría hacerlo sin ayuda de estas.
  • La cadena cinética cerrada como las sentadillas o squats es segura para trabajar en las primeras semanas, ya que reducen la fuerza ejercida en la tibia y potencian la actividad del vasto medial y lateral.
  • Diferentes estudios concluyen que la cadena cinética abierta mejora la fuerza del cuádriceps y se puede incluir desde la 6ta semana de post-operatorio de forma segura. Esta se aplica mucho después de la cadena cinética cerrada ya que aumenta las fuerzas de traslación de la tibia provocando cizallamiento. En otro estudio nos refiere que la cadena cinética abierta puede iniciarse desde la 4ta semana, pero en un rango entre 90° y 45° para fortalecimiento del cuádriceps, sin extra resistencia en las 12 primeras semanas.
  • El entrenamiento neuromuscular debe agregarse al entrenamiento de fuerza y movilidad para mejores resultados. La vibración a 100Hz de frecuencia y <20 µm durante 30 minutos 3 días consecutivos en la zona distal del cuádriceps un mes después de la cirugía mejora el equilibrio unipodal notablemente. El entrenamiento de vibración de cuerpo entero junto con ejercicios de fuerza como sentadillas un mes después de la cirugía, obtiene buenos resultados en cuanto a la estabilidad y propiocepción, aunque se deben realizar más estudios.  La perturbación o desestabilización por parte del fisioterapeuta desde los 3 meses de post Qx ayuda a una mejor respuesta propioceptiva. También, el trabajo en bases inestables (primero en apoyo bipodal, después en apoyo unipodal y aumentando la dificultad al realizarlo con ojos cerrados), realizar cambios de dirección, adición de tareas como capturas de balón y realizar lanzamientos.
  • En muchas ocasiones la reconstrucción del LCA va acompañada de una sutura meniscal o en dado caso una meniscectomía (operación en la cual extraen toda la parte del menisco afectado). Si es la primera, el apoyo parcial se debe retardar hasta la 4ta semana para proteger la sutura del menisco, a la 6ta semana se puede empezar a apoyar por completo. Si es meniscectomía, la recuperación va al tiempo que la reconstrucción del LCA.


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